Рейтинг: 4.1/5.0 (1849 проголосовавших)Категория: Бланки/Образцы
Терапевтическое использование ботулинического токсина для коррекции морщин
Что такое ботулинический токсин?
Ботулинический токсин представляет собой бактерию, которая блокирует высвобождение ацетилхолина, субстанции ответственной за трансмиссию электрических импульсов и сокращение мышц. В медицине ботулинический токсин вводится непосредственно в гиперактивные мышцы. Ботулотоксин безопасно и эффективно используется для лечения косоглазия (cross-eye) и блефароспазма (спазма век) с начала восьмидесятых годов.
Как действует ботулинический токсин?
Гиперактивность мускулатуры лицевой экспрессии часто приводит к формированию глубоких линий в области надпереносья при нахмуривании, линий лба и/или гусиных лапок. Введение ботулинического токсина в пораженную область временно парализует нижележащие мышцы, ответственные за формирование морщин, придавая лицу более расслабленное и более приятное выражение. Морщины становятся менее выраженными или вообще исчезают.
Лечение ботулиническим токсином типа А не может заменить такие методы коррекции морщин, как имплантация коллагена, лазерный пиллинг или трансплантацию жировой ткани, когда это является необходимым.
Где и как долго действует токсин?
Начальные эффекты от лечения становятся видимыми в течение 48–72 часов. Максимальный эффект достигается примерно через 1–2 недели.
Выражение вашего лица станет более расслабленным, но это не означает, что оно будет маскообразным. Конечный результат выглядит очень естественно.
Эффект от лечения в основном сохраняется в течение 4–6 месяцев. Затем требуется повторная инъекция.
Потенциально возможные побочные эффекты.
Инъекция ботулинического токсина представляет собой, как правило, безопасный и эффективный метод лечения. Однако, могут наблюдаться определенные побочные эффекты, которые в большинстве случаев являются обратимыми.
Вы будете информированы врачом по поводу развития потенциально возможных побочных эффектов при лечении ботулиническим токсином, противопоказаний к лечению и потенциально возможных взаимодействий с другими лекарственными препаратами.
Возможные побочные эффекты:
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами может встречаться в случаях одновременного использования ботулинического токсина с другими медикаментами. Поскольку эти медикаменты могут нарушать эффекты ботулинического токсина, вы должны гарантировать, что ваш доктор будет осведомлен по поводу текущего приема Вами каких либо препаратов, особенно:
Согласие на лечение.
Я проинформирован об альтернативных методах лечения и процедурах, таких, как косметическая хирургия, лазерное лечение и инъекции коллагена. Кроме того, мне были тщательно объяснены все возможные нежелательные последствия лечения ботулиническим токсином, перечисленные выше. Мне также были полностью даны ответы на вопросы, относящиеся к процедуре лечения, его возможным побочным эффектам и противопоказаниям. Я также имел достаточно времени, чтобы обдумать свое решение.
Я понимаю, что я могу в любое время отказаться от моего согласия на лечение, не объясняя причины.
Ставя ниже свою подпись, я подтверждаю свое согласие на косметическое лечение ботулиническим токсином типа А.
Подпись пациента. Дата.
Заверено (подпись врача).
Ботокс* показан для лечения межбровных морщин и вводится внутримышечно в указанные зоны.
Побочные эффекты, если таковые случаются, как правило, появляются в первые несколько дней
после инъекции, и являются временными, легко-средней сложности.
Как и другие рецептурные препараты Ботокс® может вызвать побочные эффекты, ваш врач расскажет вам о них более подробно.
Как и при любой другой инъекции, боль, жжение,жалящая боль, напухание и/или кровоподтек может иметь место. Самыми распространенными побочными эффектами, связанными с лечению использованием Ботокс®, являются головные боли, птоз (опущение верхнего века), покраснение, локальная слабость мышцы и лицевая боль.
В редких случаях происходит сильная аллергическая реакция после инъекции Ботокс" Лечение с Ботокс* должно проводиться только квалифицированными врачами со специальными знаниями и опытом в данном лечении, с использованием необходимого оборудования. Побочные эффекты, возможно связанные с распространением токсина, отдаленно от мест применения были зафиксированы в редких случаях (чрезмерная слабость а других мышцах тела от места инъекции).
Сложности с глотанием и все возможные последствия Дисфагии.
Инъекции Ботокс® не Рекомендованы пациентам с случаями дисфагии (расстройство глотания). Если же у вас развивается трудность в дыхании, глотании или разговоре - срочно свяжитесь с вашим лечащим врачем и требуйте медицинского осмотра.
Слишком частое лечение или увеличенные дозы Ботокс® могут увеличить риск развития антител в крови, что может привести к непродуктивному лечению с ботулиническим токсином при таких же или других условиях.
Эстетический эффект Ьотокс« сохраняется в среднем 3-4 месяца, но срок может меняться в зависимости от состояния кожи, области лечения, количества введенного вещества, техники инъекции или факторов образа жизни, таких как: солнечное воздействие или курение. После лечения, пожалуйста, воздержитесь от экстремальных проявлений эмоций на лице, употребления алкоголя и использования косметики в течение 12 часов. Также воздержитесь от чрезмерного попадания солнечных лучей, ультрафиолетового света, холодных температур и саУны 8 течение 2 недель после лечения.
Я подтверждаю, что_________________________________________мой лечащий врач:
Снабдил меня исчерпывающей информацией о лечении для принятия осведомленного решения
Предоставил мне возможность задать ему все вопросы о лечении, которые могли возникнуть, и ответил на них наиболее исчерпывающе.
Дал мне время детально обдумать процесс лечения.
Получил всю мою важную медицинскую историю, насколько я мог/могла ее предоставить.
Я, вследствие этого, соглашаюсь на предписанное моим лечащим врачом лечение.
Информированное согласие на введение препарата Ботокс®
Я,___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
____________J_________V года рождения,
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________
даю свое согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс с целью коррекции
мимических морщин врачем_________________________________________________
Врач проинформировал меня о препарате Ботокс. целях его применения, механизме и сроках действия, возможных побочных эффектах. Мне сообщили, что препарат Ботокс 100 ЕД представляет собой комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин. Выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций и применяется для лечения локального мышечного спазма и коррекции мимических морщин. Регистрационное свидетельство № UA/9625/01/01
• Ботокс вызывает расслабление напряженных мышц, что приводит к разглаживанию мимических складок (морщин).
• Действие препарата наступает на 3-14 день после инъекции.
• Действие препарата сохраняется около 3-6 месяцев после инъекции, после чего возможна повторная инъекция.
• В течение 2-5 дней после проведенной инъекции возможны микрогематомы и боль в месте инъекции.
• На 21 день после проведения процедуры возможна дополнительная коррекция.
• При внутрикожном введении возможно снижение потовыделения в зоне инъекций.
Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению препарата Ботокс и методикой самой процедуры. У меня была возможность получить полную информацию в ответ на интересующие меня вопросы. Дозы препарата Ботокс® и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии. Я сообщил(а) достоверные сведения о моих вредных привычках и наследственных заболеваниях, а также о перенесенных мною операциях и анестезиологических вмешательствах.
Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний:
• нервно-мышечные нарушения (миастения, синдром Ламберта Итона и др.);
• беременность;
• лактация;
• локальный воспалительный процесс;
• гемофилия;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Врач также сообщил мне, что следует проявить осторожность, если существует:
• высокая степень миопии (по заключению врача);
• отягощенный аллергический анамнез (особенно на препараты, содержащие белки);
• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век; _
• период менее 3-х месяцев после перенесенной хирургической операции на лице;
• прием антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклинов, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2-х недель — после проведения курса лечения), препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция (амидопирин и др.), бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов;
• злоупотребление алкоголем.
В редких случаях наблюдается индивидуальная низкая чувственность к препарату.
После процедуры мне были даны рекомендации, разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Я предупреждена(а), что в случае несоблюдения мной — рекомендаций врача могут возникнуть осложнения.
Я согласен(на) с назначением препарата Ботокс® и на проведение фотосъемки процедуры. Обязуюсь следовать указанным рекомендациям. Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне ранее не вводились инъекционные препараты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.
Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением процедуры введения препарата Ботокс®, информирование о ней, рекомендации до и после ее проведения.
С учетом сообщенных мне сведений, я даю информированное добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры.
Подпись пациента________________________ «___» ___200__г.
Подпись врача _________________________ «___» ___200__г.
Ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов.
Важным этапом процедуры является оценка анамнеза и неврологического статуса пациента. Мимические морщины могут отражать нарушения центральной и периферической иннервации лица. Пациента просят выполнить стандартные мимические пробы: нахмуриться, наморщить лоб, зажмуриться, оскалить зубы, надуть щеки.
«Загадочная молекула века» - такой эпитет ботулинический токсин заслужил от мирового неврологического сообщества в 2000 году - ровно за тысячелетнюю историю с начала борьбы с ним, а в последние годы - в связи с эффективным его применением для лечения больных с самыми разными заболеваниями.
Осведомлен(а) о методе устранения мимических морщин лица с помощью инъекций препарата Диспорт. Диспорт - это препарат на основе токсина ботулизма типа А производства фирмы Бофур Ипсен, Франция.
Желательно, чтобы в течение часа пациент находился под наблюдением врача. С целью предотвращения кровотечения, профилактики появления отечности и снижения риска избыточной диффузии рекомендуется прикладывать к местам инъекций резиновый пузырь со льдом в течение 15-20 минут.
Раствор Ботокса (100 ЕД/2.5 мл) вводят иглой размером 30G. По 4 ЕД вводят в 5 точек для инъекции: в musculus corrugator– 2 точки с каждой стороны, в musculus procerus – 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД. Перед проведением инъекции необходимо плотно прижать большой и указательный пальцы к коже ниже края глазницы, чтобы препятствовать распространению препарата ниже этого уровня.
Об информированном согласии
1. Необходимость подписывать информированное согласие на медицинское вмешательство предусмотрено Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 18.04.2012 г. № 381-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».
2. Информированное согласие это отдельный документ, который подписывается врачом и пациентом. Внести в договор на оказание медицинских услуг отдельным пунктом невозможно, т.к. по закону в информированном согласии должны быть прописаны такие положения как показания, противопоказания, суть метода, альтернативы лечения и многое другое.
3.Законадательно утвержденных форм информированных согласий нет, составить их на каждую процедуру можно самостоятельно, включив в этот документ все положения, предусмотренные законом.
Ниже предложены варианты бланков информированных согласий, предоставленные компаниями-производителями.
Информированное согласие на введение препарата Ботокс® (Скачать)
Информированное согласие на введение препаратов коллекции Juvederm® ULTRA (Скачать)
Информированное согласие на введение препаратов коллекции Juvederm® Hydrate™ (Скачать)
Коррекции возрастных изменений лица с помощью Ксеомина
Наиболее частым объектом коррекции с помощью инъекций ботулотоксина в эстетической дерматологии является область надпереносья (glabella). Это — зона расположения мышцы гордецов (m. procerus), которая начинается от носовой кости и прикрепляется к коже лба. Именно эта мышца образует поперечные складки между бровями, что украшает облик мужчин, но беспокоит женщин, желающих иметь более мягкие черты.
В области надпереносья проводят также устранение вертикальных морщин, образованных вследствие активности m. corrugator supercilii — «нахмуривателя бровей».
Другой распространенный объект верхней части лица — горизонтальные морщины лба, образованные волокнами лобного брюшка m. occipitofrontalis (m. epicranius). Следует иметь в виду, что передозировка препарата или слишком близкая к бровям инъекция может привести к их птозу (опущению). Поэтому введение препарата осуществляют не ближе чем на 2 см от линии бровей. Имеется еще одно обстоятельство: в связи с латеральным распространением волокон лобной мышцы возможен асимметричный перекос бровей или чрезмерное поднятие одной из них (поза «удивления»). В таком случае делают соответствующие корректирующие инъекции для опускания брови.
Коррекция «гусиных лапок» — сетки морщин, локализованных у латерального угла глазной щели («crow’s feet») — является крайне востребованной. Их возникновение обусловлено избыточным сокращением латеральной части круговой мышцы глаза — m. orbicularis oculi, а также в некоторой степени мышц, участвующих в формировании улыбки — m. zygomaticus и m. risorius. Для обнаружения этих морщин необходимо попросить пациента активно улыбаться, чтобы обнаружить «лапку» (или «сеточку») периорбитальных морщин.
В этой области чаще всего приходится сталкиваться с косметической коррекцией рта и губ. Беспокоят, прежде всего, особенно женщин, радиальные морщины вокруг губ, или «линии курильщика» («smoker’s lines»). Для коррекции осуществляются инъекции в круговую мышцу рта — m. orbicularis oris.
Носогубные складки в настоящее время восполняют с помощью филлеров. Однако, в ряде случаев проводят инъекцию ботулотоксина непосредственно латеральнее крыла носа. Мышцами-мишенями, как правило, служат мыщца, поднимающая верхнюю губу — m. levator labii superioris alaeque nasi и мышца, участвующая в формировании улыбки — mm. zigomatici.
В носу объектом манипуляций является m, nasalis, которая причастна к формированию морщин на носу — «кроличьи линии».
Тяжи на шее — самый яркий и неумолимый признак стареющей кожи, доставляющий столько беспокойства женщинам. Ботулотоксин сразу же зарекомендовал себя спасительным средством. Легче поддаются коррекции вертикальные пучки. Обычно, делают по несколько иньекций в каждый тяж m. Platysma, при этом может отмечаться слабость мышц шеи и расстройство глотания. Что касается горизонтальных линий на шее — линий «ожерелья», то ботулинотерапия здесь также применяется, однако с меньшим успехом и требует привлечения других методов.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
Я ________________________________________________________________________________________________ (Указать Ф.И.О. пациента. За несовершеннолетнего пациента в возрасте до 15 л. включительно добровольное информированное согласие дают его родители или иные законные представители (указать паспортные данные законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего его полномочия как законного представителя) проживающий (ая) ________________________________________________________________________________
( адрес регистрации (фактического проживания) пациента; в случае подписания информированного согласия законным представителем пациента указать адрес регистрации (фактического проживания) законного представителя пациента)
в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций, проводимых в клинике дерматологии и косметологии ООО «Скин Клиник»: · медицинская консультация. а именно опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза ,термометрия, тонометрия, антропометрические исследования · осмотр врача дерматовенеролога, врача косметолога (дежурного, лечащего, врача-специалиста и т.д. ) · анализы крови, мочи, кала и других сред (общеклинические, биохимические, бактериологические, иммунологические и т.д.) · все виды эндоскопических исследований, · все виды лучевой диагностики, · инвазивные и неинвазивные методы диагностики заболеваний кожи (биопсия кожи, соскобы, дерматоскопия, люминесцентная диагностика лампой Вуда и т.д.)
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
· пероральный прием лекарственных препаратов, ректальное введение лекарственных препаратов, · парентеральное введение лекарственных препаратов по назначению врача (подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные вливания)
· физиотерапевтические процедуры · зондовое промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы и т.д.
· наложение повязок различного рода
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об этом.
В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, я даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), проведение срочных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на немедленное устранение всех болезненных состояний независимо от степени их тяжести и угрозы жизни, предусмотренные утверждёнными стандартами оказания медицинской помощи, действующими на территории Российской Федерации.
Мне будут в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения.
Я могу отказаться от наблюдения в клинике дерматологии и косметологии ООО «Скин Клиник», обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения от медицинского персонала мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено. Я понимаю, что мне может быть дана информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что данное лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт, предусмотренный положениями действующего законодательства Российской Федерации.
Я знаю, что в моих интересах сообщить медицинскому работнику обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.
Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Врач __________________ / _____________/
подпись Ф.И.О. « _____» __________________ 201____ года
/_____________________________________________________/ подпись пациента (законного представителя пациента)
ФИО пациента (законного представителя пациента)
Ботокс (Botox) — это процедура введения в мимические мышцы одноименного лекарственного препарата, представляющего собой очищенный и ослабленный нейротоксин ботулина типа А. Применяется в косметологии для коррекции мимических морщин на лице. Этот способ был утвержден американским Управлением по надзору за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами (FDA) и Минздравом России и до недавнего времени применялся лишь в неврологии.
Несмотря на то, что для разглаживания морщин используется такой серьезный яд, как ботулин, токсических реакций при использовании «Ботокса» никогда не бывает. Токсин настолько разбавлен, что не может причинить вреда нашему организму. Вводимый в микродозах, Ботокс целенаправленно расслабляет мышцы, участвующие в мимике, устраняет саму причину образования морщин. В «выключенных» мышцах сохраняется их питание и кровоснабжение.
Коррекция мимических морщин с помощью препаратов: Botox
При введении под кожу Ботокс (Botox) расслабляет мимическую мускулатуру, тем самым разглаживая морщины:
Инъекции препарата Ботокс проводятся в определенные точки мимической мускулатуры лица, с помощью тончайших игл. Никаких нежелательных следов после инъекции препарата не остается. Легкость применения, высокая степень безопасности и прекрасные результаты сделали инъекции препарата Ботокс одной из самых популярных косметологических процедур в мире.
Эту процедуру на Западе называют «укол красоты во время ланча». Быстрота проведения, отсутствие после процедурных последствий, безболезненность позволяет проводить эту процедуру незаметно для окружающих, даже во время рабочего перерыва.
Как правило, весь процесс, вместе с предварительной подготовкой пациента занимает не более 20-30 минут. Препарат начинает действовать на 2-4-й день после процедуры, максимальный эффект наступает в течение 2-х недель. Под действием «Ботокса» наступает ослабление двигательной активности мышц. Мелкие и глубокие морщины разглаживаются, а поверхность кожи становится ровной.
Эффект от действия препарата сохраняется в среднем на протяжении от 6-ти месяцев и реже до года, после чего необходимо повторить процедуру. Для достижения длительного и стойкого эффекта косметологами рекомендуется введение препарата «Ботокс» не более 2 раз в год. Через несколько процедур исчезает вредная привычка хмуриться и проблема будет решена и без воздействия препарата.
При регулярном проведении процедур мышцы поддерживаются расслабленными, разглаживаются морщины любой глубины и не формируются новые. Можно навсегда забыть о «гусиных лапках» в уголках глаз и губ, о грубых «бороздах гнева» на лбу.
Несмотря на свое умение устранять проявления старения на лице, «Ботокс» все же имеет недостатки. С помощью этого препарата нельзя устранить все морщины. Например, зона вокруг рта, щеки и подбородок — не самые лучшие места для инъекций Ботокса. Однако это не повод для расстройства. Существует методика объемного моделирования лица с помощью филлеров на основе гиалуроновой кислоты, с помощью которого можно устранить возрастные изменения в этих местах.
Часто задаваемые вопросы:
1. Есть ли возрастные ограничения в применении уколов Ботокс и Диспорт?
Возрастных ограничений для совершеннолетних в применении инъекций Ботокса и Диспорта нет. В медицинской практике ботулотоксин применяется у детей по показаниям с 2-х летнего возраста.(не более 400 ед за одну процедуру, тогда как с целью коррекции морщин вводится не более 40-50 ед.) Эффект после введения Ботокса наиболее ярко выражен у пациентов от 25 до 65 лет. Но так как каждый человек индивидуален, необходимо посетить консультацию врача-косметолога или пластического хирурга о возможности инъекции ботулотоксина.
2. Когда наступит эффект после введения инъекций?
После инъекций Botox, клинические признаки временного «обездвиживания» мышц наблюдаются уже через 24-72 часа, а результат можно оценить уже через 1-2 недели, когда происходит расслабление мимической мускулатуры и разглаживание морщин.
3. Как долго длится эффект?
Минимальный эффект ботулотоксина длиться 4 месяца (это обусловлено физиологией: в течение 4-х месяцев восстанавливается иннервация мышц). Этим обусловлена необходимость повторять процедуру, через 6 -12 месяцев, чтобы выглядеть юно круглый год. Длительное применение Ботокса делает эффект более устойчивым, пропадает привычка хмуриться. Со временем понадобится лишь одна инъекция Ботокс в 8-12 месяцев.
Инъекции ботулотоксина (ботокс, botox) применяются на завершающих этапах программ омоложения, для закрепления полученных результатов. Хороший результат дает сочетание инъекций ботулотоксина с контурной пластикой. Для достижения эффекта нужно сначала заблокировать мимические мышцы, а потом оставшиеся морщинки заполнить филлерами.
Рекомендации после проведения процедуры:
Перед началом процедуры в клинике врач получает у клиента детальную информацию относительно его здоровья, предупреждает о возможных последствиях процедуры. Заполняется и подписывается информированное согласие, медсестра проводит фотодокументирование для медицинской карты клиента.
Выполняется осмотр лица клиента в вертикальном положении (проработка мимических мышц, определение индивидуальных особенностей анатомии лица клиента, определение точек введения препарата, расчет врачом количества препарата на каждую точку введения).
Сама процедура не требует предварительной подготовки. Снимается макияж, кожа обрабатывается антисептиком, выбираются зоны инъекций, проводится анестезия кремом Эмла и выполняется манипуляция. Время проведения процедуры - 20-30 минут.
До и после
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА БОТОКС®
_ года рождения,
проживающий(ая) по адресу:
даю свое согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс а с целью коррекции мимических морщин
врачом
У меня была возможность получить полную информацию в ответ на интересую щие меня вопросы. Дозы препарата Ботокс® и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженно стью и локализацией мышечной гиперактивности.
Абсолютныепротивопоказания:
Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии. Я сообщил(а) достоверные сведения о моих вредных привычках и наследственных заболеваниях, а также о перенесенных мною операциях и анестезиологических вмешательствах.
Своей подписью я подтверждаю, что в об ласти, предназначенные для коррекции, мне ранее не вводились инъекционные препа раты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.
Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением процедуры введения препарата Ботокс®, ин формирование о ней, рекомендации до и по сле ее проведения.
С учетом сообщенных мне сведений, в соот ветствии со статьей 32 Основ законодатель ства РФ об охране здоровья граждан, я даю информированное добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры.
Серийный номер препарата Ботокс®:
Срок годности препарата:
Информированное согласие пациента на процедуру
биоревитализации препаратом на основе гиалуроновой кислоты
Осведомлен(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом на основе гиалуроновой кислоты:
1. Срок эффективного действия препарата составляет до 4 месяцев, после чего возможна повторная инъекция.
2. Действие препарата наступает сразу после проведенной инъекции.
В срок до 7 дней после инъекции могут наблюдаться проходящие побочные эффекты:
3. Я сообщил(а) врачу все известные мне сведения о:
4. Противопоказаниями к инъекции препарата на основе гиалуроновой кислоты неживотного происхождения являются:
5. Уход после процедуры:
Препарат на основе гиалуроновой кислоты обеспечивает длительный, но не постоянный эффект. В дальнейшем можно решить, что делать: повторить то же самое или предпочесть комбинированные методики коррекции;
Основной курс состоит из 3-5 процедур с интервалом 3 недели.
Поддерживающий курс 1 процедура препарата _________ с интервалом 2 месяца после основного курса. Повторение основного курса рекомендуется через 6 месяцев.
7. Я предупрежден (а), что в случае неполной или недостаточной информации по указанным вопросам в результате проведения данной процедуры могут возникнуть осложнения.
8. Данный способ восполнения дефицита гиалуроновой кислоты в коже является безопасным, эффективным и общепринятым в мире.
9. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и эти различия могут сохраняться после процедуры.
10. Я понимаю, что косметология - неточная наука, и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата на 100%.
11. Удостоверяю, что я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и я подтверждаю свое согласие на процедуру.
Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне не были введены инъекционные препараты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений я отвечаю за все последствия.
12. Мною получена вся информация, и она мне понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением данной процедуры препаратом на основе гиалуроновой кислоты. Даны рекомендации до и после ее проведения.
13. Если Вас что-либо будет беспокоить или появиться вопрос к лечащему врачу, Вы должны связаться с ним по телефону администратора
Название препарата___________________ Название процедуры___________________
Серия_______________________________ Дата изготовления ____________________
Пациент: ____________________________ Врач: ____________________
«___ »__________ 2013г.
УДАЛЕНИЯ ВОЛОС НАВСЕГДА самым эффективным, технологичным, а значит и безопасным для здоровья человека методом - ЛАЗЕРНАЯ ЭПИЛЯЦИЯ - проводится на американо-израильском оборудовании последнего поколении лазерных установок.
