Об утверждении Правил определения момента смерти человека

И ПРОЦЕДУРА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

от 20 сентября 2012 г. N 950

ПРАВИЛА ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. Общие сведения

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых

обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек. затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и PaCO2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока PaCO2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях PaCO2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты

к комплексу клинических критериев при установлении

диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

к Инструкции по констатации

смерти человека на основании

диагноза смерти мозга

УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения Возраст N истории болезни
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в составе:
врача - анестезиолога - реаниматолога ____________________________
врача - невролога ____________________________
врачей - специалистов ____________________________
__________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного
и констатируют, что:

I. Исключены следующие факторы,

препятствующие установлению диагноза смерти мозга

(констатация факторов отмечается словом "исключено";)

Артериальное систолическое давление
ниже 90 мм рт. ст.
(указать цифры) ____________________
Ректальная температура
ниже 32 град. С
(указать цифры) ____________________
- интоксикации, включая лекарственные ____________________
- миорелаксанты ____________________
- наркотизирующие средства ____________________
- метаболические или эндокринные комы ____________________
- гиповолемический шок ____________________
- первичная гипотермия ____________________

II. Зарегистрированы следующие признаки,

указывающие на прекращение функции больших полушарий

и ствола головного мозга

(констатация признаков и данных дополнительных тестов

отмечается словом "да";)

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) __________________
отсутствие самостоятельного дыхания __________________
отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные
точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела
спинного мозга __________________
атония всех мышц __________________
зрачки не реагируют на свет __________________
диаметр зрачков больше 5 мм __________________
отсутствие корнеальных рефлексов __________________
отсутствие окулоцефалических рефлексов __________________
отсутствие окуловестибулярных рефлексов __________________
отсутствие фарингеальных и трахеальных
рефлексов (при движении эндотрахеальной
трубки и санации дыхательных путей) __________________
отсутствие самостоятельного дыхания
во время разъединительного теста
(уровень PaCO2 должен быть не менее
60 мм рт. ст.) __________________
а) PaCO2 в конце проверки апноэ __________________
(указать цифры) __________________
б) PaO2 в конце проверки апноэ
(в мм рт. ст.) __________________

III. Дополнительные (подтверждающие) тесты

(констатация данных дополнительных тестов

отмечается словом "да";)

А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга) __________________
Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий) __________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
Дата _____________________ (число, месяц, год)
время смерти _____________
Подписи врачей, входящих в комиссию: _____________________________
_____________________________
_____________________________

Медицина Инструкция ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ОТКАЗУ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ -Здоровье

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

1. Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т.е. состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга.

2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании:

- прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

- прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие следующих признаков:

- исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

- отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;

- исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32 град. С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

3. Биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в соответствии с Инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 10.08.93 N 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" (приложение)<*>.

<*> Не приводится.

II. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ

РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ <*>

<*> Данная Инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет.

Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:

1. При развитии признаков биологической смерти, указанных в пункте 2 раздела 1, но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

- наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;

- наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно - профилактического учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначаемым руководителем учреждения;

- наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам.

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

- невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией;

- неэффективности в течение 1 (одного) часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п. 1.2).

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени <*> возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями;

<*> Точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

Правовое регулирование определения момента смерти человека

До недавнего времени в большинстве случаев смерть рассматривалась юриспруденцией как свершившееся действо, на которое право реагирует. Раздвижение границ познания заставляет рассматривать смерть как процесс, имеющий определенные стадии.

Казалось бы, смерть человека – неизбежное явление (только в России ежегодно умирает около 2 млн человек, 1 906 335 человек умерло в 2012 г. ), и законодательство по этому вопросу весьма конкретно. По общему правилу, моментом смерти человека считается момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Об этом сказано в ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), которая посвящена определению момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий.

В то же время в реальности не все так просто, как кажется на первый взгляд. Так, в январе 2009 г. 41-летняя Джейн Солиман, экс-чемпионка Великобритании по фигурному катанию, родила дочь через два дня после того, как врачи официально зафиксировали у нее смерть мозга в результате кровоизлияния. Кристин Болден в апреле 2012 г. родила близнецов почти через месяц после установления факта ее смерти, находясь на искусственном жизнеобеспечении. 14 ноября 2013 г. в Венгрии женщина с умершим мозгом родила здорового ребенка, около трех месяцев врачи поддерживали условия для развития плода. Наконец, в России женщина родила после нахождения в течение семи месяцев в стойком вегетативном состоянии. Понятно, что при стандартном подходе к определению момента смерти человека подобным случаям нет места в медицинской практике.

Однако современная медицина меняет отношение к стойкому вегетативному состоянию. Например, в феврале 2010 г. специалисты из Великобритании и Бельгии с помощью нового способа сканирования мозга установили, что пациенты, находящиеся в таком состоянии, могут давать ответы на некоторые вопросы. Можно привести множество примеров обретения сознания пациентами после долгого пребывания в вегетативном состоянии на искусственном жизнеобеспечении. Клиницистам также хорошо известны случаи длительного нахождения пациентов в коме, причем среди них нет единства во мнении, как констатировать смерть мозга в разных случаях.

В сентябре 1989 г. в Гонконге Всемирная медицинская ассамблея (ВМА) приняла Заявление о персистирующем вегетативном состоянии, в котором указывается: «В настоящее время трудно точно оценить, сколько людей на земле находится в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС)… Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся ПВС, прогрессивно нарастает. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего (выделено мною – Прим. авт.) искусственного жизнеобеспечения».

В далекие времена внезапное воскрешение людей, считавшихся умершими, не было редкостью. В XIX в. считалось, что около 2% всех умерших похоронено заживо. В Мюнхене даже было построено специальное здание, где лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя. Косвенным подтверждением распространенности погребения заживо служат факты, почерпнутые из отчетов о переносе кладбищ. В этих отчетах есть данные о наличии трупов в гробах в неестественных позах, явно свидетельствующих о последнем бое за жизнь.

В ноябре 2013 г. житель польского города Петркув-Трыбунальский напился до беспамятства и очнулся в морге, куда его доставили медики, приняв 56-летнего Марека Михальски за мертвеца. М. Михальски был найден лежащим на скамейке на улице в глубоком обмороке, пульс не прощупывался. Медики посчитали, что мужчина мертв, и отправили его в морг. Пробуждение гражданина вышло ужасным – он очнулся в мешке для трупов в морге .

Судебная практика того времени свидетельствует, что в некоторых случаях врач, констатировавший «смерть», привлекался к ответственности за непредумышленное убийство. Подобные случаи неверного установления смерти, предававшиеся широкой огласке, вынудили законодательные органы разных стран урегулировать вопрос констатации смерти. Это позволило успокоить общественность и защитить врачей от необоснованных обвинений. Например, в 1918 г. во Франции для подтверждения смерти было принято положение о производстве артериотомии. Человек признавался умершим, если при рассечении височной или лучевой артерии не возникало кровотечения. Предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора. Если человек был жив, слизистая оболочка глаз окрашивалась в зеленоватый цвет .

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти. К примеру, у акушеров принята такая классификация:

• антенатальная смерть – наступает до начала родов;
• интранатальная смерть – наступает в течение родового акта;
• постнатальная смерть – наступает после рождения живого младенца.

Кроме того, можно говорить о естественной смерти и о патологической, то есть преждевременной. Одновременно смерть может быть частичной, то есть когда умирает не весь организм, а группы клеток или какого-либо органа (некроз тканей).

Сиднейская декларация ВМА относительно констатации факта смерти (принята в августе 1968 г. дополнена в октябре 1983 г.) устанавливает, что смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача – не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. Момент наступления смерти соответствует необратимому прекращению интегративных функций головного мозга, в частности стволовых функций. На современном уровне развития медицины не существует точных критериев определения этого момента, и никакая техника не может заменить врачебного решения. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также изъять трупные органы для трансплантации, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает делать это.

Смерть имеет важное юридическое значение. При наличии данного юридического факта можно утверждать об открытии наследства, о расследовании убийства как противоправного деяния и т. д. Только в Гражданском кодексе РФ (далее – ГК РФ) смерть упоминается 91 раз, причем в пятом разделе, посвященном наследственному праву, 21 раз. Причем смерть фигурирует в этом основном акте гражданского законодательства в различных качествах, но с единым признаком юридического факта, т.е. обстоятельства, с которым закон связывает возникновение, изменение и (или) прекращение прав и обязанностей либо правовых состояний .

До недавнего времени в большинстве случаев смерть рассматривалась юриспруденцией как свершившееся действо, на которое право реагирует. Раздвижение границ познания заставляет рассматривать смерть как процесс, имеющий определенные стадии. Поведение медицинских работников и работников правоохранительных органов на каждой такой стадии должно быть нормировано.

Традиционно юристы выделяют два вида смерти: клиническую и биологическую. Клиническая смерть сопровождается остановкой сердца, но реанимационные мероприятия во многих случаях позволяют вернуть человека к жизни. Исходя из этого, лицу, находящемуся в состоянии клинической смерти, должна оказываться врачебная помощь.

В Уголовном кодексе РФ (далее – УК РФ) устанавливается специальная ответственность за неоказание помощи больному (ст. 124). Работник, отказавшийся от проведения реанимационных мероприятий, вполне может быть привлечен к уголовной ответственности по данной статье.

Еще совсем недавно остановка сердца практически однозначно означала конец жизни. В настоящее время даже при фактической смерти головного мозга (церебральная смерть) внешние функции организма могут поддерживаться специальными препаратами. Искусственным способом создается видимость жизни: легкие вентилируются, сердце перегоняет кровь. В таком состоянии человек может находиться продолжительное время без какого-либо оптимистичного прогноза. Фактически, реанимационные мероприятия проводятся над трупом. В данном случае мы имеем дело с несколькими трудноразрешимыми проблемами:

1) родственникам фактически умершего человека причиняются излишние страдания;

2) больничное учреждение (а не только родственники пациента) несет расходы по поддержанию деятельности организма, а ведь эти средства могли бы быть потрачены на нуждающегося человека с оптимистичным прогнозом заболевания;

3) врач, отключающий аппарат обеспечения жизнедеятельности пациента, становится палачом в глазах его родственников;

4) в силу развития трансплантологии умерший человек рассматривается как потенциальный донор жизненно важных органов, которые являются не только средством спасения жизней, но и средством материального обогащения.

На врача возлагается дополнительная нагрузка. Бремя принятого решения об отключении аппарата может отягощаться возможными судебными исками родственников, не смирившихся с потерей близкого человека. Если подобные иски будут удовлетворяться, врач начнет избегать пограничных ситуаций, опасаясь последующего привлечения к ответственности. В конечном итоге больницы будут представлять собой огромные реанимационные блоки по поддержанию внешних признаков жизнедеятельности умерших. Исходя из этих предпосылок, было предложено считать человека умершим, если фиксируется смерть головного мозга. Человек, чей мозг мертв, никогда уже не сможет контактировать с окружающими, участвовать в общественной жизни, реагировать на внешние раздражители.

Все вышеприведенные обстоятельства учтены в ст. 66 Закона № 323-ФЗ, которая, как мы уже говорили, устанавливает, что моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Биологическая смерть человека определяется на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений и констатируется медицинским работником (врачом или фельдшером). Это означает, что врач не уполномочен ускорять процесс умирания, как и не должен определять в точности момент перехода из живого в неживое состояние.

Определение момента смерти на основании диагноза смерти мозга признается не всеми странами мира. Например, в США человека считают живым, пока функционирует хотя бы один из трех элементов: кровообращение, дыхание и все функции мозга. Например, мозг уже мертв, а сердце еще работает. Смерть в соответствии с § 1-107 Единообразного наследственного кодекса (Uniform Probate Code; U.P.C.), основанного на Единообразном законе об определении смерти (Uniform Determination of Death Act), наступает в момент окончательного прекращения всех трех функций. Таким образом, закон связывает смерть с прекращением биологической деятельности в клетках и тканях организма.

Благодаря такой трактовке, некоторые наследники в 2001 г. специально прибегали к такой сомнительной процедуре, как подключение к аппарату искусственного дыхания наследодателя с нефункционирующим мозгом. Это проделывалось ради того, чтобы он дожил до 1 января 2002 г. когда ставка налогового вычета из наследуемого имущества повышалась с 675 тыс. до 1 млн. долл. В начале 2002 г. они просили врачей отключить аппарат и умертвить своего родственника .

Обратим внимание, что российский законодатель использует такой термин, как «момент», то есть миг, мгновение, очень короткое время, в которое что-либо происходит, в нашем случае наступает смерть. Однако упоминание в законе момента означает констатацию определенной фикции. Врач не может установить тот миг, когда живое становится неживым. На клеточном уровне процессы не прекращаются так стремительно.

В то же время в уголовном праве имеет значение давность наступления смерти (в связи с установлением момента смерти в ходе расследования преступлений против жизни и здоровья граждан). Но, как показывают исследования, большинство экспертных заключений содержит трафаретные фразы, из сути которых невозможно четко и аргументировано определить именно момент смерти человека .

Наглядным примером может служить дело Расула Мирзаева, по которому назначалось пять экспертиз для определения причинно-следственной связи между ударом и смертью Ивана Агафонова. Защита подсудимого строилась в том числе на том, что смерть потерпевшего наступила только через три дня после нанесения удара. К слову, в Англии долгое время действовало правило, согласно которому убийством признавалось телесное повреждение, повлекшее смерть не позднее чем через один год и один день.

Смерть порождает правовые последствия лишь тогда, когда она зафиксирована и удостоверена в надлежащей процедурно-процессуальной форме. Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека. Данный документ фактически сменил Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. приказом Минздрава России от 04.03.2003 № 73). Следует приветствовать, что отношения в сфере констатации смерти человека теперь регулирует нормативный акт более высокого уровня, однако при этом пострадало описание самой процедуры.

Новые Правила продублировали положения Закона № 323-ФЗ, указав, что моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

Правила содержат также отсылочную норму: диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Минздравом России, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой министерством.

Дублирование положений Закона № 323-ФЗ выглядит настолько полным, что невольно возникает вопрос: зачем вообще надо было принимать целое постановление Правительства РФ, чтобы просто переписать в акте другого уровня правовой системы положения Федерального закона?

Ранее действовавшая Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий содержала постадийное описание смерти человека (агония, клиническая смерть, смерть мозга и биологическая смерть) и признаки, характеризующие каждую стадию. Определялось, что биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Инструкция описывала функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки посмертных изменений. В нынешнем документе этого нет.

Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460. Данная Инструкция принята в соответствии с Законом РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст. 9 которого посвящена определению момента смерти.

В Инструкции сказано, что решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Согласно Инструкции диагноз смерти мозга устанавливается в соответствии со специальной процедурой, включающей в себя перечень обязательных клинических критериев, наличие которых необходимо для подтверждения диагноза смерти мозга. Определен и специальный субъект – коллегиальный орган, обладающий правом констатации смерти (в Инструкции это комиссия, в Законе № 323-ФЗ – консилиум ), а также процессуальный документ – протокол установления смерти мозга.

К критериям, обязательным для установления диагноза смерти мозга, относятся:

• полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
• атония всех мышц;
• отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
• отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны;

• отсутствие корнеальных рефлексов;
• отсутствие окулоцефалических рефлексов;
• отсутствие окуловестибулярных рефлексов;
• отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета;
• отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей (в этой части следует руководствоваться нормой Закона № 323-ФЗ) медицинской организации, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав консилиума включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе приглашенные из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава консилиума и утверждение протокола установления смерти мозга возложено на заведующего реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – на ответственного дежурного врача учреждения.

Прекращение реанимационных мероприятий и изъятие органов производится на основании протокола установления смерти мозга. Только при наличии данного процессуального документа возможен отказ от проведения медицинских процедур поддержания жизнедеятельности организма. Заявления близких родственников какого-либо юридического значения для констатации факта смерти больного не имеют.

Правила прекращения реанимационных мероприятий также утверждены постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 (и также повторяют положения закона практически дословно). Там обозначено, что реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
• при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме.
• Реанимационные мероприятия не проводятся:
• при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Время прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти указывается в медицинских документах умершего человека

Гарантией недопущения злоупотреблений служит правило, что в диагностике смерти в случае предполагаемого использования умершего в качестве донора запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Обращаем внимание, что ни один из представленных документов не распространяется на установление смерти мозга у детей. Это признается многими специалистами как одно из основных препятствий для развития детской трансплантологии .

Предлагаемый на суд общественности Минздравом России проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)» содержит ст. 23, которая посвящена констатации смерти человека, но по сути имеет отсылочный характер к нормам Закона № 323-ФЗ. При этом появилась принципиально новая ст. 27 «Кондиционирование донора». Под этим понимается «совокупность мероприятий по поддержанию и своевременной коррекции основных параметров гомеостаза (электролитных, кислотно-основных, гемодинамических и иных показателей)», проводимых с момента завершения процедуры подписания протокола установления смерти человека. «Кондиционирование проводится в отношении реального донора, у которого сохранены сердечная деятельность и дыхание, в том числе за счет поддержания их медикаментозными и (или) техническими средствами, вплоть до полного замещения».

На сайте Минздрава России размещен также проект Порядка по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга человека. в котором упоминается констатация смерти ребенка в возрасте от 1 года на основании смерти его мозга.

Несмотря на подробное описание процедуры констатации смерти головного мозга, в зарубежной судебной практике встречаются неоднозначные ситуации. Кроме того, зарубежное законодательство нередко исходит из обязательного участия близких родственников в принятии решения об отключении аппаратуры жизнеобеспечения. Подробно об этом мы уже говорили в одной из прошлых статей .

Уже неоднократно ранее упомянутый нами А.Э. Уолкер характеризует констатацию смерти человека на основании смерти головного мозга как ятрогению. Ряд врачей вообще не признают смерть мозга как основание признания человека умершим. В разных странах процент таких врачей колеблется от 5 до 20. Настороженное отношение медиков к пограничным ситуациям, когда человек находится между жизнью и смертью, связано еще и с повышенным вниманием со стороны общественности.

Достаточно вспомнить историю итальянки Элуаны Энльяро, которая в возрасте 36 лет впала в кому и находилась на искусственном жизнеобеспечении 17 лет. Понадобилось принятие постановлений различных судебных инстанций, вплоть до Верховного суда Италии, чтобы было вынесено окончательное решение об отключении Элуаны от аппаратуры .

Медицинская наука не стоит на месте. Вполне возможно, что границы могут быть раздвинуты. По словам американского врача интенсивной терапии Сэма Парниа, людей скоро смогут оживлять через 12 и даже через 24 часа после их смерти. Последние научные открытия показали, что при правильном проведении реанимации клетки головного мозга не отмирают через 5 минут после остановки сердца. Доктор Сэм Парниа говорит, что новейшая технология в реаниматологии – это охлаждение тела до температуры от 34 до 32 градусов Цельсия. В этом состоянии пациент сможет пребывать до 24 часов. При пониженной температуре мозгу необходимо меньше кислорода. Охлаждение останавливает процессы образования токсинов, в частности перекиси водорода. В комплексе это препятствует отмиранию клеток, а значит, дает медикам шанс «вытащить человека с того света» .

На сегодняшний день подобная процедура весьма дорогостояща, что ставит вопрос о ее доступности. Если подобную помощь обеспечивать каждому, то это вызовет дополнительную нагрузку на здравоохранение и превратит больницы в ангары по поддержанию внешних функций умерших организмов. Если же ее будут получать только те, кто сможет оплатить дорогостоящую помощь, это станет дополнительным поводом для социальной напряженности в российском обществе.

Констатация смерти человека на основании смерти головного мозга – все-таки нечастое явление. В подавляющем большинстве случаев на основании посмертных изменений констатируется биологическая смерть. Однако именно данная процедура менее всего прописана в нормативных документах. В частности, отсутствует описание посмертных изменений и их признаков.

Примером обратного подхода может служить приказ Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 06.10.2009 № 544 «О констатации смерти граждан вне учреждений здравоохранения», который содержит подробнейшее описание биологических признаков смерти. В Республике Беларусь принято также Межведомственное постановление (МВД РБ, Минздрава РБ, Генпрокуратуры РБ, Госслужбы медицинских судебных экспертиз) от 14.07.2009 № 53/221/79/4 «Об установлении единого порядка рассмотрения информации, заявлений (сообщений) о смерти (гибели) граждан, выезда на места происшествий по указанным фактам и направления трупов на исследование». В указанном документе описываются действия всех должностных лиц в случае получения информации о смерти гражданина вне организации здравоохранения.

Так, определено, что при получении от гражданина или должностного лица государственного органа и иной организации информации о смерти человека вне организации здравоохранения без видимых признаков насильственной смерти (обоснованного подозрения на нее) оперативный дежурный органа внутренних дел обеспечивает прием и регистрацию данной информации, направляет сотрудника органа внутренних дел на место обнаружения трупа в установленном порядке и сообщает о факте смерти в государственную организацию здравоохранения (поликлинику, скорую (неотложную) медицинскую помощь, врачебную амбулаторию, районную больницу).

Администрация (ответственный дежурный, уполномоченное лицо) государственной организации здравоохранения, получившей информацию оперативного дежурного органа внутренних дел о смерти человека без видимых признаков насильственной смерти, высылает медицинского работника на место обнаружения трупа для констатации указанного факта и оформления соответствующих документов. На месте констатации смерти медицинский работник заполняет посмертный эпикриз.

Постановление определяет последовательность действий сотрудника внутренних дел, который при отсутствии признаков насильственной смерти информирует дежурного ОВД об отсутствии оснований для вызова следственно-оперативной группы. Постановление закрепляет, что посмертный эпикриз, оформленный медицинским работником (с подписью сотрудника органа внутренних дел), подлежит передаче участковому (лечащему) врачу амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения (лицу, его заменяющему) для помещения в медицинскую карту амбулаторного больного по месту его обслуживания. Если оформление факта смерти без проведения вскрытия невозможно, амбулаторно-поликлиническая организация здравоохранения незамедлительно информирует об этом орган внутренних дел.

Подробно описаны действия должностных лиц при обнаружении признаков насильственной смерти. Контроль за организацией доставления трупа в морг или учреждение судебно-медицинской экспертизы возлагается на органы внутренних дел.

К сожалению, подобных нормативных актов на федеральном уровне в России нет. Каждый субъект Российской Федерации пытается решить данную проблему самостоятельно: изданием приказа территориальных управлений внутренних дел либо соглашения между территориальными органами МВД, Минздрава и Следственного комитета. В некоторых субъектах России подобные акты отсутствуют вообще.

Положительным примером может служить приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.04.2012 № 354 «О дальнейшем совершенствовании системы учета, информационного обеспечения и анализа смертности в городе Москве». Приказом утвержден целый перечень документов:

• Инструкция о порядке назначения патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий;
• Инструкция о порядке констатации смерти лиц, умерших на дому, врачами поликлиник, поликлинических отделений стационаров и врачами (фельдшерами) Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы;
• Инструкция о порядке направления тел умерших в танатологические отделения ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» для производства судебно-медицинского исследования или в патологоанатомические отделения для решения вопроса о проведении патологоанатомического вскрытия или сохранении тел умерших до дня похорон;
• Положение об Отделе учета, анализа смертности и транспортировки тел умерших (погибших) граждан ГБУЗ города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы.

В Костромской области заключено Соглашение об организации работы сотрудников следственного управления Следственного комитета РФ по Костромской области, Управления Министерства внутренних дел России по Костромской области и медицинских работников при получении и проверке сообщения о смерти человека (обнаружении его трупа). Составной частью соглашения является Положение о порядке действий медицинских работников при получении и проверке сообщения о смерти человека. Ни тот ни другой документы официально опубликованы не были.

Однако во многих регионах России эти вопросы не урегулированы. В итоге главным специалистом по определению смерти нередко становятся похоронный агент, прибывший по вызову родственников, и участковый, составляющий протокол осмотра. Нередка и обратная ситуация, когда при очевидном отсутствии признаков насильственной смерти имеет место перестраховка. Подобная неразбериха происходит из-за отсутствия официального регламента действий каждого должностного лица – медицинского работника и сотрудника органа внутренних дел.

Исходя из этого, считаем необходимым:

• принять приказ Минздрава России о порядке констатации смерти человека, в котором бы подробно описывались признаки биологической смерти человека;
• принять на федеральном уровне межведомственный документ о порядке взаимодействия между правоохранительными органами и медицинскими организациями при установлении факта смерти человека;
• принять новый Порядок по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга человека, в котором были бы отражены все основные достижения современной медицины;
• принять специальные порядки обращения с гражданами, находящимися в терминальном состоянии и в персистирующем вегетативном состоянии.