Рейтинг: 4.3/5.0 (1917 проголосовавших)Категория: Инструкции
В общей системе кровообращения исключительная роль принадлежит капиллярному звену, участвующему в процессах распределения крови, газообмена и обмена веществ.
Капилляроскопии посвящена многочисленная литература. В разработку учения о капиллярах в клиническом аспекте многое внесли отечественные ученые: А.И. Нестеров, Н.А. Курнюков, Б.А. Долго-Сабуров, В.В. Куприянов и др. Внедрение капилляроскопии (получившей по праву название метода витальной микроскопии) в ангио-логическую практику значительно расширило наши представления об этом интимном и наиболее ранимом отделе сосудистой системы. Капилляры, которые X. Мейерсон (Н. Mayerson, 1962 г.) назвал - функциональными единицами циркуляции», снабжают органы питательными веществами и кислородом, а также уносят из тканей отработанные продукты обмена. Подчиненные нервной и эндокринной системам капилляры могут находиться в фазе активного функционирования (открытые) и в фазе отдыха, резерва (закрытые). Открытие и закрытие капилляров зависит от состояния прекапиллярных сфинктеров, которые находятся на границе прекапилляра с капилляром.
Длина капилляров в среднем равна 0,4-0,5 мк. В каждой капиллярной петле различают две бранши: артериальную - более короткую и узкую (7,6 мк в диаметре), венозную - более длинную и широкую (9,1 мк в диаметре), а также переходное короткое колено. Венозная бранша на 1/3-1/2 длиннее артериальной. Капилляры состоят из одного слоя эндотелиальных клеток, не обладают способностью активной сократимости. Проницаемость стенки капилляра повышается в щелочной среде и понижается в кислой. Площадь всей поверхности капилляров составляет 7 тыс. м2. Капилляроскопия выполняется с помощью капилляроскопа М-70 А.
При расшифровке капиллярограммы учитываются следующие признаки:
· окраска кожи (нормальная, бледная, синюшная, гиперемированная, мраморная);
· общая видимость капилляров (хорошая, плохая);
· капилляроскопический фон характеризует общее состояние капиллярного кровообращения. У здоровых людей фон прозрачный светло-розовый. Интенсивно-розовый и красный фон указывают на расширение капилляров, бледный - на значительное их сужение, синюшный наблюдается при венозном застое, мутный указывает на перикапиллярную отечность, которая отмечается при повышенной проницаемости капилляров, набухании соединительно-тканных структур. Чем больше нарушена проницаемость, тем мутнее фон;
· количество капилляров в линейном поле зрения (нормальное, редкое, густая сеть капилляров). В норме должно быть 8 капиллярных петель на 1 мм (А.И. Нестеров), однако это количество очень вариабельно в зависимости от числа «карликовых» или «гигантских» капилляров;
· расположение капилляров (одиночные, группами, сетью, в несколько этажей, в виде частокола);
· видимость субкапиллярного сплетения. В норме оно не видно.
В истонченной и атрофичной коже смутно просвечивается рельеф сосочкового слоя кожи. В норме сосочковый слой выражен, конфигурация его носит фестончатый характер с глубокими проемами. Капилляры первого ряда ногтевого валика пальцев самые длинные. Проксимальнее от ногтя петли становятся все короче в силу перехода их из горизонтального положения в вертикальное. При этом резко укорачивается артериальная бранша. Длина капилляров носит конституциональные особенности. Выраженная извилистость наблюдается при повышении в них давления и затруднении кровотока.
Кровенаполнение капилляров может быть нормальным, недостаточным при спазме, увеличенным при активной гиперемии. Уменьшение кровенаполнения капилляров за счет снижения артериального притока при нормальном венозном оттоке вызывает так называемый синдром запустевания капилляров. Его характеризуют побледнение капилляроскопического фона, выраженное сужение артериальных бранш, истончение их стенок, вследствие чего капилляры слабо контурируются.
Различают следующие виды капиллярного кровотока: равномерно быстрый, равномерно медленный, неравномерный кровоток в различных петлях, периодическая остановка кровотока, обратный ток крови.
При диагностике учитывается наличие анастомозов между браншами соседних капилляров, определяется индекс открытых капилляров, по А.Я. Кузьмичеву, и функциональная способность капилляров, по Ван Дер Спику. Индекс (физиологический максимум) капилляров (ИК) - отношение количества капилляров в состоянии покоя к их количеству в состоянии реактивно-застойной гиперемии. В норме ИК равен 60-80%.
На основании капилляроскопической картины нельзя поставить диагноз, но это исследование значительно пополняет диагностические сведения о болезни, выявляя нарушения периферического кровообращения тогда, когда они клинически мало выражены. Согласно разработкам школы А.В. Вишневского, при облитерирующих заболеваниях наблюдаются спастическая, атоническая, спастико-атоническая формы капилляроскопической картины, и в соответствии с ней строится патогенетическая дифференцированная терапия.
Способ и устройство для неинвазивных исследований капилляров, капиллярного кровотока, крови у пациентов болеющих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца.
Способ и устройство для неинвазивных исследований капилляров, капиллярного кровотока, крови у пациентов болеющих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца.
Баранов В. В. Гурфинкель Ю. И. Кленин С. М. Кузнецов М. И.
ЗАО Центр «АНАЛИЗ ВЕЩЕСТВ»
www.casmos.ru
klenin@casmos.ru
Всемирная Организация Здравоохранения обозначила в качестве приоритетных направлений развития неинвазивную диагностику. Неиназивная диагностика состояния пациента комфортна, эксспресна, технологична. Однако подобный способ диагностики становится методом, принимаемым медицинским сообществом в том случае, если позволяет получать новую информацию, а также информацию о пациенте, которая согласуется с данными, полученными другими традиционными методами.
Успех способа зависит также от выбора объекта неинвазивных исследований.
По нашему мнению, перечисленным требованиям отвечают методы диагностики, основанные на исследовании капилляров, результаты исследований которых согласуются с данными анализа крови, сердца, генетических и эндокринологических исследований.
В качестве объектов исследований нами выбраны капилляры ногтевого ложа пальцев рук пациентов, которые расположены параллельно поверхности кожи и могут быть визуализированы на всем протяжении. Капилляры других областей кожи пальцев располагаются под углом в 90? относительно поверхности кожи и не могут быть исследованы описанным способом.
Для проведения исследований создано устройство компьютерный капилляроскоп.
Роль и функция капилляров в организме человека, приборы для неинвазивного исследования микро циркуляции.
Важнейшим звеном кровеносного русла является система капилляров, предназначенных для обеспечения органов и тканей всеми веществами необходимыми для жизнедеятельности. Крупные сосуды осуществляют доставку этих веществ, а в капиллярах происходит их переход в ткани и одновременно извлечение из тканей продуктов распада в кровеносное русло. Капиллярная сеть состоит приблизительно из 10,000,000,000 капилляров и вмещает примерно одну шестую общего объема циркулирующей крови. На пути от аорты до мелких артерий включительно среднее давление крови снижается на 30-35 процентов, а на путях микро циркуляции оно падает в 7-10 раз. Это определяет объем сердечного выброса и его распределение между органами в соответствии с их потребностями.
Капилляр – тонкая трубка, по форме приближающаяся к цилиндру диаметром от 2 до 30 мкм, образованная одним слоем эндотелиальных клеток. Длина одиночного капилляра составляет в среднем от 0,5 до 1 мм. Капилляр имеет артериальный отдел, расширенный переходный отдел и венозный отдел. Толщина стенки капилляра колеблется от 1 до 3 мкм. Капилляры сформированы клетками эндотелия, соединенными между собой "межклеточным цементом" и формирующими трубку. Поры капиллярной стенки имеют диаметр около 3 нм, достаточный для того, чтобы обеспечить диффузию нерастворимых в жирах молекул, имеющих размеры, колеблющиеся
от размеров молекулы хлорида натрия до размеров молекулы гемоглобина. Жирорастворимые молекулы диффундируют через толщу клеток эндотелия капилляров. Диффузия кислорода и углекислого газа осуществляется через любые участки капиллярной стенки. В месте отхождения капилляра от прекапиллярной артериолы располагается прекапиллярный сфинктер, который регулирует ток крови через капилляр.
При капилляроскопии ногтевого ложа наблюдается группа капиллярных петель от 20 до 65 в 1 кв. мм. состоящих из артериального, венозного и переходного отделов. У молодых здоровых людей диаметр артериального отдела капилляра колеблется от 6,36 ± 0,28 мкм, венозного 8,66 ± 0,21 мкм и переходного 9,65 ± 0,42 мкм. По данным, приводимым Болинжером и Фагрелом (1990) количество видимых капилляров составляет 10-30 в 1 кв. мм. Диаметр артериального отдела составляет 11 ± 3 мкм (от 6 до 19 мкм), а венозного отдела 12 ± 3 мкм (от 8 до 44 мкм).
Морфологически капилляры имеют разнообразную форму. С возрастом капилляры становятся более извиты и дилятированы.
Морфологическая картина, предложенная Houtman (1985), представлена на рисунке ниже.
Конфигурация капилляров: капиллярные петли в виде шпилек (а ) - (с ), извилистые петли (d). кустообразный вид (е ), клубочные (f ), уширения петель в начальной, верхней и начальной и конечной частях (g )-(i), уширения микроскопических вен (k )-(l ) и гигантская петля (m ).
Распределение капилляров: нормальное (n ), разупорядоченное (о ), локальное разрежение (р ), разрежение по бокам от увеличенной петли (q ).
Прочие особенности: экссудаты (r ), экссудаты в виде «ожерелий» (s ).
На сегодняшний день наиболее часто используется определение скорости капиллярного кровотока. По сути, говоря, все созданные приборы изначально предназначались для этой цели. Впервые телевизионный микроскоп был предложен Bollinger et al. в 1974 году. В 1977 году прибор был усовершенствован Fagrell et al. после чего стал использоваться в клинической практике. В России в 80-е годы нашел применение в клинической практике телевизионный капилляроскоп.
В последние годы появились сообщения об использовании laser Doppler anemometer, основанном на доплеровском эффекте, позволяющем измерить скорость кровотока в микро сосудах, в том числе расположенных перпендикулярно к поверхности кожи (Stucker et al. 1996M. F. Meyer, H. Schatz.,1998). Однако, эта методика не позволяет оценить такие параметры как периваскулярный отек, наличие сладж-феномена, стаза, его длительности и т.д. Между тем эти показатели, будучи изученными, в динамике, могут иметь важное значения для понимания эффективности лечения.
Рис 1.1. Компьютерный капилляроскоп.
Pис. 1.2. Структурная схема капилляроскопа.
Капилляроскоп состоит из следующих блоков.
Оптико-механический блок (рис. 1.2.).
Оптико-механический блок предназначен для получения телевизионного изображения капилляров ногтевого ложа пальца руки пациента. Оптико-механический блок состоит из микроскопа 5, осветителя 7, двух координатного столика 9, подставки для пальца 3 с устройством подогрева, подставки для кисти руки 2 с устройством подогрева, подставки для руки 1, телевизионной камеры 6. Все составные части оптико-механического блока выполнены в виде одного устройства.
Компьютер (рис. 1.2.).
Компьютер предназначен для коррекции, обработки телевизионного изображения, визуализации исследуемой области ногтевого ложа, управления системой термостабилизации капилляроскопа. Компьютер состоит из системного блока 20, монитора 17, клавиатуры 18 и мыши 16, платы коррекции видеосигнала, блока управления платой коррекции 19, платы ввода-вывода телевизионного изображения в компьютер.
Устройства питания (рис. 1.2.).
Устройства питания предназначены для фильтрации, преобразования напряжения 220В, 50Гц в постоянные нестабилизированные и стабилизированные напряжения. Устройства питания состоят из блока питания 13 телевизионной камеры и нагревательных элементов устройств подогрева, блока питания 15 осветителя, сетевого фильтра (не показан).
Устройство смонтировано на специальном столе, который позволяет комфортно проводить капилляроскопические исследования.
Электрические соединения между составными частями капилляроскопа реализованы через распределительную коробку 14 (рис.1.2.).
2.Методика проведения исследования.
Методика исследования пациента включает в себя ряд этапов
Этап первый. Подготовка исследуемого. Если это не предусмотрено ходом исследований, пациенту предлагается обычно не употреблять избыточных количеств жидкости. Исследование целесообразно проводить натощак или спустя несколько часов после необильного приема пищи. Нежелательно перед исследованием употреблять крепкий чай, кофе, алкоголь. Курить перед исследованием также не рекомендуется. Исследуемого необходимо предупредить о необходимости рационального ухода за ногтевым ложем. Нельзя подвергать кожу пальцев действию бензина, стирального порошка, соды, ацетона, лака и т.п.
Этап второй. Исследование необходимо проводить в помещении при температуре 21-23 гр. по Цельсию. Перед началом исследований необходим отдых, сидя не менее 15 минут, после чего измеряется и вносится в протокол пульс, артериальное давление. Измерение пульса и давления желательно проводить 2-3 раза с интервалом в полминуты. В протокол вносятся среднеарифметические значения. Пациент должен сидеть у стола в свободной позе, без напряжения. Кисть должна находиться на уровне сердца. Предплечье и ладонь руки помещаются на мягкую, но прочную опору на предметном столике. Пальцы кладутся на столик, а выбранный для исследования палец помещается в специальное ложе под объектив микроскопа. Рука исследуемого должна быть освобождена от колец, браслетов, тесной одежды. На область исследования нанести каплю пихтового масла.
Температура столика и ложа для пальца должна быть не ниже 27 гр. по Цельсию.
Этап третий. На эпонихий фокусируется свет от источника освещения. Капилляры ногтевого ложа подводятся в фокус оптической системы для получения четкого изображения на мониторе. Вначале необходимо провести обзорное исследование при увеличении х400, которое даст представление о количестве капилляров на единицу поверхности, степени их извитости и вариабельности. Для измерений следует выбирать зоны с хорошей визуализацией. Настройка и выбор капиллярных петель производится непосредственно по изображению, выведенному на экран монитора.
При исследовании оценивается визуально плотность распределения капилляров, их форма (степень извитости), наличие анастомозов, количество агрегатов форменных элементов крови.
Этап четвертый. Обработка первичной информации с целью получения данных о капиллярном кровотоке производится с помощью специально разработанного программного обеспечения.
Программное обеспечение позволяет:
фиксировать время проведения эксперимента и его продолжительность;
просматривать записанные изображения капиллярного кровотока в произвольном порядке;
усиливать контрастность изображения;
измерять диаметр капилляров, измерять скорость капиллярного кровотока, количество агрегатов форменных элементов крови, измерять величину периваскулярной зоны (в данной программе для расчета используется линейный размер от максимально удаленной точки периваскулярной зоны до наиболее близко стоящей к ней точки переходного отдела капилляра).
3. Классификация нарушений микро циркуляции.
Впервые предлагаемая классификация нарушений микро циркуляции на основе количественных характеристик специально разработана нами для интерпретации результатов исследования с использованием компьютерной программы обработки и автоматизированного формирования медицинского заключения о степени выраженности расстройств микро циркуляции.
Расстройства микро циркуляции 1-й степени (преходящие).
Скорость ниже 400 мкм, но выше 320 мкм\с.
Периваскулярная зона не более 100 мкм.
Изменения могут носить функциональный легко обратимый характер и могут не требовать приема каких-либо антиагрегантных средств.
Расстройства микроциркуляции 2-й степени(преходящие).
Скорость ниже 320 мкм\с, но выше 250 мкм\с.
Сладж-феномен, количество агрегатов не более 2-3 за 10 сек.
Периваскулярная зона от 100 до 110 мкм.
Изменения также могут носить функциональный обратимый характер, требуют контроля показателей микро циркуляции и, возможно, приема антиагрегантных средств.
Расстройства микро циркуляции 3-й степени.
Скорость ниже 250 мкм\с, но выше 200 мкм\с.
Сладж-феномен выражен, количество агрегатов 5-6 за 10 сек.
Стазы не более чем в 20%, общего количества наблюдаемых капилляров. Не более 3 сек.
Периваскулярная зона от 110 до 125 мкм.
Изменения могут быть обратимы, требуют регулярного контроля показателей микро циркуляции и приема антиагрегантных средств.
Расстройства микро циркуляции 4-й степени.
Скорость ниже 200 мкм\с.
Сладж-феномен выражен, количество агрегатов более 7 за 10 сек.
Стазы более чем в 30% сосудов, свыше 3 сек.
Периваскулярная зона более 125 мкм.
Изменения требуют медикаментозной коррекции антиагрегантными средствами и регулярного контроля показателей микро циркуляции.
Таким образом, важные показатели оцениваются автоматически количественно. Вместе с тем, ряд показателей, таких как обеднен ли капиллярный рисунок или нет, степень извитости капилляров, наличие шунтов и коллатералей, требуют качественного описания. При исследовании пациента в динамике все указанные характеристики за исключением липидных включений не подвергаются изменениям. В настоящее время разрабатываются методы и алгоритмы для количественной оценки и этих показателей.
С помощью программного обеспечения появилась возможность количественной оценки липидных включений (частота появления). Натощак у здоровых людей через 12-14 часов после последнего необильного приема пищи липидных включений быть не должно. Появление липидных включений натощак может свидетельствовать о расстройствах липидного обмена, что довольно часто наблюдается у больных страдающих сахарным диабетом.
4. Интерпретация полученных результатов исследования.
4.1. Здоровые люди.
По результатам исследований показателей микро циркуляции, выполненных с помощью компьютерной капилляроскопии у 18 здоровых людей в возрастной группе 40-49 лет скорость кровотока в покое у женщин, составила 539 ± 0,35,а у мужчин 617 ± 0,72; периваскулярная зона 93,6 + 9,0 мкм; сладж-феномен в норме отсутствует; мелкие липидные включения не определяются; крупные липидные включения 0,42 ± 0,22 (в условных единицах при оценке в баллах от 0 до 3-х) впервые 2 часа после еды.
4.2. Возможности использования компьютерной капилляроскопии в кардиологии.
Для больных ишемической болезнью сердца (ИБС) характерно наличие расстройств микро циркуляции и реологических свойств крови, а в тяжелых случаях появление сладжа - эритроцитарных агрегатов. У больных ИБС замедление капиллярного кровотока происходит одновременно со снижением фракции выброса, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, замедлением скорости доставки и потреблением тканями кислорода. Выявлены существенные нарушения микро циркуляции и реологических свойств крови, такие как сладж-феномен, ухудшение тканевого кровотока, нарушение функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов, повышение вязкости крови у больных с коронароангиографически подтвержденной ИБС.
Чем выше функциональный класс стенокардии, тем выраженней нарушения микро циркуляции: запустевание капилляров, замедление и остановка кровотока, выраженный сладж-феномен. При этом отмечено увеличение вязкости крови при высоких и низких градиентах скорости сдвига, сочетавшейся с повышенной внутренней вязкостью эритроцитов. Отмечено улучшение капиллярного кровотока и реологических свойств крови при назначении никотиновой кислоты, аспирина, пентоксифиллина.
Наши собственные исследования подтверждают возможность количественного определения агрегатов, состоящих из клеток крови, определение длительности стаза крови в капиллярах, что позволяет в свою очередь подбирать рациональные дозы прямых и непрямых антикоагулянтов, аспирина, не прибегая к инвазивным исследованиям.
Исследование состояния микроциркуляторного звена в патогенезе сердечной недостаточности, а также оценка возможности медикаментозной коррекции расстройств микро циркуляции у пациентов с разной степенью выраженности сердечной недостаточности уже дало первые позитивные результаты. У 14 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с разной степенью сердечной недостаточности определяли размер периваскулярной зоны. В начале лечения он составил в среднем 142,4 ± 12,3 мкм. Использовались диуретики (арифон в дозе 2,5 мг ежедневно, фуросемид 40 мг 2 раза в неделю). К исходу первой недели периваскулярная зона уменьшилась до 115± 9,8 мкм. Спустя 2 недели после начала лечения периваскулярная зона составила до 106,6± 8,7 мкм. Таким образом, исследование перпендикулярного размера периваскулярной зоны позволяет объективизировать диуретическую терапию у пациентов с сердечной недостаточностью.
У этих же пациентов отмечены расстройства микро циркуляции 3-4-й степени в соответствии с предлагаемой нами КЛАССИФИКАЦИЕЙ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ.
4.3. Компьютерная капилляроскопия у больных сахарным диабетом.
Интерес к неинвазивному исследованию капиллярного кровотока при сахарном диабете обусловлен, прежде всего, наличием выраженных расстройств микро циркуляции у больных страдающих этой патологией. Нарушения микро циркуляции появляются на ранних стадиях диабета, запуская вторичные механизмы.
Нами исследовался спектр показателей микро циркуляции, включающих помимо скорости капиллярного кровотока также размер периваскулярной зоны, наличие сладж-феномена, стаза и его длительности у больных инсулин независимым сахарным диабетом на фоне приема Танакана и Альфа-липоевой кислоты.
Определение размеров периваскулярной зоны в нашей методике было количественным и, как показали наблюдения, это исследование представляет особую ценность при наличии скрытых отеков, что достаточно часто встречается у больных сахарным диабетом имеющих почечную патологию. На фоне лечения Танаканом этот показатель также улучшился, что может быть обусловлено улучшением микро циркуляции почечной ткани.
Представленные данные также свидетельствуют о снижении скорости капиллярного кровотока у больных инсулин независимым сахарным диабетом по сравнению со скоростью капиллярного кровотока у здоровых.
Предлагаемый способ и устройство «КОМПЬЮТЕРНЫЙ КАПИЛЛЯРОСКОП» для проведения капилляроскопических исследований обеспечивают определение размеров капилляра, скорость движения крови, количество «сладжей», проходящих через сосуд в единицу времени, длительность стаза, корреляционных зависимостей: микро циркуляция – артериальное давление; микро циркуляция – фракция выброса; микро циркуляция – уровень агрегации крови и т.п. Устройство обеспечивает визуализацию и обработку получаемых изображений с последующим документированием результатов анализов в виде текстовых и графических файлов, архивацию результатов анализов и данных о пациенте. Чрезвычайно эффективны подобные исследования для пациентов болеющих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Время исследований – не более 30 секунд. Исследования комфортны и безболезненны.
1. На фотографиях представлены изображения капиллярных петель здоровых людей, изображение и способ количественной оценки периваскулярной зоны.
Капилляры и периваскулярная зона здоровых людей.
Липидные включения у здорового человека после легкого завтрака.
2. На фотографиях представлены изображения капиллярных петель людей с различной патологией.
Капилляры больных сахарным диабетом.
Пациент с ишемической болезнью сердца.
Пациент, перенесший инфаркт миокарда. Хорошо видны эритроцитарные агрегаты (сладж-феномен).
(l9) (11) СОЮЗ СОВЕТСНИХ
РЕСПУБЛИК размерам и форме, например пальцев верхних и нижних конечностей человека, возникает ситуация, когда объекты сдеформированы и не могфг разместиться на ложементе, имеющем жесткую установочную площадку и постоянную кривизну, при исследовании объектов малых размеров (пальцы детей и подростков) образуются зазоры между исследуемым объектом и установочным местом на ложементе, что не дает возможность производить качественные исследования. В известном устройстве отсутствует возможность перемещения исследуемого объекта в вертикальном направлении, что необходимо для обеспечения постоянного фокусного расстояния при исследовании вбъектов разной толщины, а также невозможно горизон5
55 тальное перемещение, — необходимое для исследования нескольких рядов капилляров.
Цель изобретения - обеспечение надежной фиксации исследуемогЬ объекта.
Поставленная цель достигается тем, что в устройстве для установки исследуемого объекта при капилляроскопии, содержащем основание, держатель с ложементом для размещения исследуемого объекта и регулировочный элемент, ложемент выполнен в виде емкости из эластичного материала и снабжен пневмаприводом, вход которого через редук. тор соединен с источником питания, а выход - с емкостью, при этом ложемент размещен с возможностью перемещения в вертикальной плоскости внутри держателя и перемещения в горизонтальной плоскости совместно с держателем, держатель выполнен в виде полого цилиндра, связанного с основанием посредством шаровой опоры, в нижней части держателя закреплена сегментная вставка, плоская поверхность которой наклонена к оси цилиндра.
На фиг.1 представлено устройство с исследуемым объектом, общий вид; на фиг.2 - вид А на фи1 .1; на фиг.3 то же, вид сверху.
Устройство для установки исследуемого объекта при капилляроскопии состоит из держателя 1, выполненного в виде полого тонкостенного цилиндра, внутри которого размещен ложемент 2, представляющий собой емкость из эластичного материала, размещенную в нижней части полого цилиндра - держателя 1 на сегментной. вставке 3, поверхность которой, обращенная к исследуемому объекту 4, выполнена наклонной в сторону ввода исследуемого объекта; указанный уклон необходим для равномерного прижима исследуемого объекта, например пальца, имеющего неравномерную кривизну по своей длине.
В верхней части держателя 1 выполнено смотровое окно 5, снабженное перемещаемой визирной рамкой 6, обеспечивающей установку исследуемого объекта по центру оптической оси объектива микроскопа 3, закрепление установочно" го ложемента 2, сегментной вставки 3 с держателем 1 осуществляется посредством пустотелого штуцера 8.и цилиндрической вставки 9 с внутренней резьбой, соединенной своей,.ладкой частью с центральным отверст ем шаровой опоры 10, обеспечивающе 1 перемещение р
3 1018040 4 жателя относительно оси окуляра мик- Одновременно происходит и фиксароскопа 7 совместно с емкостью и ис-. ция исследуемого объекта относительследуемым объектом на необходимый но оптической оси микроскопа 7. Путем угол. К нижнему концу пустотелого шту- — поворота шаровой опоры 10 noc?aanoцера 8 подсоединен трубопровод 11, g вом рукоятки 12 при отпущенном винте соединенный с пневматическим источ- фиксации 15 добиваются установки исником питания, регулирование давлени- следуемого объекта на любой необходием в системе осуществляется через ре-. мый угол поворота относительнооптичесдуктор (указанные элементы не пока- кой оси микроскопа. Одновременно, вращая заны), поворот держателя 1 относи- 10 ходовой винт 19, добиваются необходимотельно оси окуляра микроскопа на не- го перемещения исследуемого объекта обходимый угол обеспечивается руко- в горизонтальном направлении относияткой 12, закрепленной в теле шаровой тельно оптической оси микроскопа. опоры, рукоятка служит одновременно Посредством совмещения исследуеморучкой управления перемещения шаровой 15 го участка объекта с центром визирной опоры в двух полусферах 13, закреп- рамки 6 добиваются точного его совпаленных на боковых внутренних поверх- дения с центром оптической оси окуляностях силового кронштейна 14, фикса- ра микроскопа, после чего закрепляется ция шаровой опоры 10 в заданном по- фиксирующий винт 15 и производится ложении осуществляется посредством 20 исследование капилляров. винта 15, установленного на одной из После проведения исследовании полок силового кронштейна 14. В нижней воздух через дренажный клапан (не почасти силового кронштейна, на его го- казан ) сдавливается, эластичная емризонтальной полке, закреплена плас- кость под действием тяжести исследуетина lб с внутренними направляющими 2$ мого объекта опускается, объект выпаэами, внутри которых расположена водится из держателя. каретка 17, неподвижно закрепленная Использование устройства позволяет на основании устройства 18. На одном. значительно расширить диапазон исслеиз концов каретки установлен ходовой дуемых объектов, BQBblcHTb его эксплуавинт 19, соединенный с горизонтальной З0 тационные характеристики, увеличить полкой силового кронштейна и обеспе- надежность работы устройства, значичивающий при своем вращении гориэон- тельно улучшить диагностические хатальное перемещение держателя уста- рактеристики получаемых результатов. новочного ложемента совместно с ис- Кроме того, применение устройства следуемым объектом относительно опти- дает возможность использовать для
35 ческой оси микроскопа. Основание уст-. целей медицинской диагностики средстройства 18 неподвижно закреплено в. ва телевидения, видеозаписи и фотокольцевой выоточке столика микроско- метрии, так как при обычной капилляпа 20. роскопии при увеличении свыше 80 крат
Работа устройства происходит сле контрактность капилляров становится
40 дующим образом. настолько мала, что они (капилляры)
Непосредственно перед наблюдением сливаются,-с тканью и результаты исна кожу исследуемого объекта 4 нано- следования становятся необъективными. сится капля кедрового масла, проис-. Применение телевизионной техники ходит так называемый процесс гомоге- устраняет этот недостаток (так как в
45 низации (просветления) участка кожи, предлагаемом устройстве обеспечиваетгосле чего исследуемый объект разме- ся фиксация объекта и нет дрожания щается на установочном ложементе 2, изображения), что дает возможность повнутри держателя 1. затем подается лучить достаточно контрастные снимки давление из пневмосистЕмы, воздух из исследуемых объектов с увеличением в
50 трубопровода 11 через втулку 9 aTo- 300-500 крат. цер 8 поступает в Эластичную емкость Таким образом, предлагаемое устройложемент 2, емкость под действием ство с изв сным капилляроскопом, с воздушного давления расширяется, пе- промышленной телевизионной установкой ремещая исследуемый объект. в верти- ПТУ-101 и осветителем ОИ-19 дает возкальном направлении, обеспечивая его можность значительно улучшить резульмягкое прижатие к смотровому окну g таты исследований и расширить диападержателя l. зон исследуемых объектов.
Сост а ви тел ь Н. Алексее ва
Редактор К. Волощук Техред И. Гайду Корректор С.Шекиар
Заказ 3540/46 Тираж 511 Подписное
ВНИИПИ Государственного коиитета СССР по делам изобретений и открытий
113035, Иосква, Ж-35, Раушская наб. д. 4/5
Филиал ППП "Патент", r. Ужгород, ул. Проектная, 4
?Слайд Слайд Слайд
Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии
Р.Т. Алекперов
^ Синдром Рейно (СР) представляет эпизоды преходящей
дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальны.ч артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса
Диагноз СР считается возможным при положительном ответе на следующие три вопроса:
Отмечается ли необычная чувствительность пальцев к холоду? Изменяется ли цвет пальцев под воздействием холода? Становятся ли они белыми и/или синеватыми.
Клиническое значение СР:
Распространенность в популяции 3-5%
Пик заболеваемости: 2-3 декады жизни Ассоциация со многими заболеваниями и состояниями (вторичный СР)
со
Заболевания и состояния, с которыми ассоциируется СР
• Ревматические заболевания: Системная склеродермия Системная красная волчанка Дермато/по лим позиг Ревматоидный артрит Болезнь Такаясу
Г игантоклегочный артериит Облитерирующий тромбангиит
• Окклюзивиые заболевания сосудов:
Облитерирующий атеросклероз
• Эндокринные заболевания: Карцинондный синдром Феохромоцитома
Г ипотиреоз
• Вазоспастнческие заболевания: Мигрень
Стенокардия Принцметал
• Лекарственные препараты и химикаты:
Противоопухолевые препараты Бета-блокаторы Алкалоиды споры ш>и Метисегид И нтерферон-альфа Интерферон-бета Поливинил .хлорид
• Механические повреждение: Вибрационная болезнь Синдром верхней апертуры Обморожение
• Гннервязкий синдром:
Крио глобулинемия Криофпбриногенсмия Парапротсинемия Полицвтемия
• Опухолевые заболевания:
Рак яичника
Ангиоцентрнческая лимфома
V ШКОЛА РЕВМАТОЛОГОВ, 1-4 АПРЕЛЯ 2008 г.
32 ________________
Диагностические критерии первичного и вторичного СР
га чу Ч
О Первичный СР
• Эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса;
• Симметричность атак;
• Отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены;
• Отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного СР:
• Нормальные капилляры ногтевого ложа;
• Нормальные значения СОЭ;
• Отрицательные результаты исследования АН А
Вторичный СР
• Возраст развития болезни старше 30 лет;
• Эпизоды вазоспазма, которые сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими повреждениями кожи;
• Клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;
• Выявление специфических аутоантител:
• Признаки поражении микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа
Капилляроскопия является высокоинформативным неинвазивным методом визуального исследования сосудов микроциркуляции, который позволяет in vivo выявить качественные и количественные изменения капилляров кожи
Этапы развития капилляроскопии
• 1911 г - установлено, что капилляры ногтевого ложа визуализируются под микроскопом после нанесения иммерсионного масла (Lombard WP. Ain J Physiol 1911:29:355):
• 1916r - стандартизована капилляроскопическая техника и получен фотоснимок капилляров (Weiss W. Med Bl Landerver 1916; LXXXVl:383);
• 1925r - описаны изменения капилляров приССД (Brown GE. O'Leary PA. Arch Intern Med 1925;36:78);
• 1973r - предложена шнрокопольная КНЛ (Maricq HR, LeRoy EC. Arthritis Rheum 1973;16:619)
g
щ
rt to
4
U
Шнрокопольная капилляроскопия ногтевого ложа (КНЛ)
Преимущества метода: низкая стоимость, простота исполнения, воспроизводимость результатов
Необходимое оборудование:
стереомикроскоп, осветительное устройство (источник холодного света)
Принцип исследовании: небольшое увеличение микроскопа увеличивает поле зрения (х20-40). что позволяет исследовать локальную капиллярную сеть в целом Обьекг исследования: дистальный ряд капилляров ногтевого ложа В норме капилляры ногтевого ложа представлены капиллярными петлями одинаковых размеров. 11-образной формы и равномерно распределенных по краю ногтевого ложа.
Слайд Слайд Слайд
Капилляроскопические изменения при ССД (1)
Расширение капилляров (увеличение диаметра >20мкм) может быть двух типов: гомогенное и неравномерное. В последнем случае имеется только ограниченное расширение диаметра капилляра (микроаиеврдама). Гомогенно расширенные капилляры с диаметром >50мкм также называют мегакапиллярами. Микрогеморрагии и клип.мирный тромбоз-представляются в виде темных точечных пятен; геморрагии появляются вследствие нарушения целостности капиллярной стенки и отложения гемосидсрина в периваскуляриом пространстве; геморрагии часто ассоциируются с расширенными капиллярам, а также с тромбозом капилляров, что может наблюдаться при ССД и АФС. Капиллярные тромбы по вид)' напоминают микрогеморрагии, но в отличие от последних располагаются внутри капилляра
Капилляроскопические изменения при ССД (2)
Снижение числа (редукция) капилляров -приводит к формированию участков, лишенных капилляров (аваскулярные участки); обычно появляются при агрессивном течении ССД.
Признаки ангаогеиеза (новообразовании капилляров) достаточно гетерогенны и включают:
* чрезмерно извитые, ветвящиеся (кустовидные) капилляры
• 4 и более капиллярных петель внутри одного дермапьного сосочка
¦ чрезмерно удлиненные капилляры
Чувствительность и специфичность КНЛ-изменений при ССД
Чувствительность Специфичность
Blockmans D. et al. 1996 - 93,5
Lee P, et al. 1986 100 81,3
McGill N, Gow PJ 1986 80 89
Чувствительность критериев АРА н группе 152 больных лимитированной ССД составила 34%. Включение дилятации капилляров повышало чувствительность крн гернев до 74%, а донолнтслыюе включение аваскулярных участков - до 82% (Lomelti LS, et al. Arthritis Rheum 2001)
При CP позитивное прогностическое значение КНЛ-нзмепеннй для ССД составляет 64%, негативное прогностическое значение нормальной КНЛ - 97% (Blackmans D, el al. Clin Rheumatol 1996)
Слайд Слайд Слайд
V ШКОЛА РЕВМАТОЛОГОВ, 1-4 АПРЕЛЯ 2008 г.
Эволюция капилляроскопических изменений при ССД
Дилятация капилляров
деструкция капилляров
I
формирование аваскулярных участков '
рост кустовидных капилляров
ремоделнрованис капиллярной сети
Капилляросконическая классификация склеродермической ангиопатии
Тип изменений Основные признаки Признаки активности
Расширенные капилляры А васкулярные участки Геморрагии Кустовнлныс капилляры
1 (ранний) -Н-/+4+ — ++/+++ —
11 (переходный) +/++ +/++ +/++
111 (поздний) — ++/+++ — ++/+++
Заключение
• КНЛ является наиболее объективным методом дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно
• КНЛ является высокочувствительным методом диагностики склеродермической ангиопатии и болезни в целом
• КНЛ позволяет дифференцировать стадии и активность склеродермической ангиопатин
• Характер КНЛ-изменений объективно отражает стадию и текущую акгивность ССД-ангиопатни
• Динамика КНЛ-изменений соответствует характеру течення болезни
Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.
Алекперов Р. Т. Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии // Научно-практическая ревматология. 2008. №. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/kapillyaroskopiya-v-diagnostike-sindroma-reyno-i-sistemnoy-sklerodermii (дата обращения: 01.10.2016).
Алекперов Р. Т. "Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии" Научно-практическая ревматология 3S (2008). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/kapillyaroskopiya-v-diagnostike-sindroma-reyno-i-sistemnoy-sklerodermii (дата обращения: 01.10.2016).
Алекперов Р. Т. (2008). Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии. Научно-практическая ревматология URL: http://cyberleninka.ru/article/n/kapillyaroskopiya-v-diagnostike-sindroma-reyno-i-sistemnoy-sklerodermii (дата обращения: 01.10.2016).
Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.
Алекперов Р. Т. Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии // Научно-практическая ревматология. 2008. № С.31-34.
Алекперов Р. Т. "Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии" Научно-практическая ревматология 3S (2008).
Алекперов Р. Т. (2008). Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно и системной склеродермии. Научно-практическая ревматология
