руководство по скорой медицинской помощи национальное руководство

Руководство по скорой медицинской помощи

/ Руководство по скорой медицинской помощи

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи предусматривает, что качественный продукт или услуга обеспечивается через качество всех составляющих технологии. Такими составляющими являются:

¦ структура (кадры, оборудование, здания, медикаменты, материалы и другие);

На протяжении многих десятилетий в здравоохранении основные усилия были сосредоточены на создании оптимальной структуры отрасли, а не на управлении медицинскими процессами.

Медицинский технологический процесс — это система взаимосвязанных лечебно-диагностических и других мероприятий, осуществляемых в целях достижения запланированных результатов.

Как и в высокотехнологичном производстве, в медицине управление процессами должно включать в себя следующие этапы:

Цит. по: Е.И.Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И.Сайткулов. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 60 с.

Организация и состояние службы скорой медицинской помощи ¦ 12

¦ мониторинг выполнения (измерение и контроль);

¦ внесение изменений для улучшения процесса и устранения отклонений.

Установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатами.

Процесс повышения качества медицинской помощи и, соответственно, результатов деятельности лечебного учреждения представляет собой непрерывный цикл, и здесь только систематическая деятельность является эффективной. Простое измерение результатов или оценка отдельных элементов помощи не приведёт к улучшению исходов. Необходимо использовать результаты измерений и анализа для внесения изменений и непрерывного совершенствования технологий.

Индикаторы качества медицинской помощи

Индикаторы качества — это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих: структуры, процессов и результатов. Значение индикаторов качества выражается в процентах от пороговых (целевых или допустимых) значений. Разработка и внедрение индикаторов качества представляет собой методологически сложный процесс, но их использование позволяет выявить проблемные моменты и нарушения технологии на различных уровнях: в деятельности врачей, учреждений и отрасли в целом. Анализ этих показателей позволяет разработать способы улучшения качества медицинской помощи.

В настоящий момент проводится разработка индикаторов качества для службы СМП и изучаются возможности их внедрения.

Клинические рекомендации профессиональных обществ, стандарты и планы ведения больных как основа медицинского технологического пороцесса

В клинической практике для организации медицинского технологического процесса и управления им в настоящее время используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации и планы (протоколы) ведения больных.

Клинические рекомендации — это систематически разработанный документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов и помогающий врачу принимать правильные клинические решения. Систематически разработанный — означает, что КР создаются по определённой методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. КР содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Суждение об эффективности основывается на строгих научных доказательствах или на мнении экспертов. Эффективность медицинских вмешательств, включаемых в КР, должна быть обоснована в независимых источниках информации.

Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными международными и национальными медицинскими общественными организациями.

Стандарты медицинской помощи, действующие в РФ и утверждаемые органами управления здравоохранением, определяют рекомендуемый минимальный объём медицинской помощи и сроки лечения. Эти документы используются для экономических расчётов, но не в качестве руководства по ведению больных.

На основе КР и в соответствии со своими кадровыми и материальными возможностями медицинские учреждения различного уровня могут создавать планы (протоколы) ведения больных с установленным заболеванием. Их внедрение позволяет снизить затраты на лечение вследствие оптимизации расходов, повысить безопасность пациентов, уменьшить частоту осложнений и сократить сроки лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ СМП

Первые профессиональные общества специалистов скорой медицинской помощи были сформированы еще в 1908 году. В настоящее время существуют как территориальные общества и ассоциации, так и общества, осуществляющие деятельность в масштабе всей страны. Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи 15 сентября 2000 г. врач московской станции СМП Л.Г. Абашкина получила удостоверение №1 Национального научно-практического общества СМП (ННПОСМП, президент — проф. А.Л. Вёрткин), созданного по инициативе Российской академии медицинских наук (РАМН) и Московского государственного медико-стоматологического университета. Общество поставило перед собой несколько основных задач.

¦ Создание и распространение образовательных программ, учитывающих специфику работы СМП. ННПОСМП постоянно организует выездные региональные конференции и другие формы обучения и обмена информацией.

¦ Организация клинических исследований лекарственных средств (ЛС) на догоспитальном этапе. Национальным научно-практическим обществом СМП организовано около 20 клинических исследований ЛС, проведённых более чем на 150 станциях скорой помощи.

¦ Издательская и просветительская деятельность. Общество выпускает ежеквартальный журнал «Неотложная терапия» и ежемесячный журнал «Врач скорой помощи», издало учебники для врачей и студентов по СМП и руководство для фельдшеров, рекомендованных в качестве учебных пособий Минобразованием РФ. Обществом осуществляется ведение рубрик по неотложной помощи в 15 медицинских журналах в РФ и в Украине.

Важным итогом работы ННПОСМП было проведение в г. Москва в октябре 2005 г. I Всероссийского съезда врачей СМП и «Круглого стола» в Государственной Думе в декабре 2005 г. В итоговых документах этих мероприятий записано, что «в целях обеспечения качества СМП Министерству здравоохранения и социального развития РФ во взаимодействии с профильными общественными организациями доработать и утвердить стандарты оказания СМП, требования к условиям осуществления этого вида медицинской деятельности (в том числе требования к оснащению бригад СМП, автотранспорту, рабочим помещениям), индикаторов качества оказания СМП, единых форм учётной документации станций (отде

Организация и состояние службы скорой медицинской помощи ¦ 13

лений, подстанций) СМП, унифицированных программ последипломной подготовки врачей и среднего медицинского персонала СМП, с привлечением ведущих кафедр неотложной медицины, НИИ скорой помощи, общественных профессиональных организаций». Создание отечественных стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций по ведению больных на догоспитальном этапе осуществлялось в тесном сотрудничестве с другими научными обществами страны, основывалось на опыте работы станций СМП, сотрудников ведущих вузов г. Москвы, г. Санкт-Петербурга, г. Екатеринбурга и др.

Российское общество скорой медицинской помощи

В июне 2004 г. в г. Санкт-Петербурге была учреждена, а в апреле 2005 г. прошла государственную регистрацию в Министерстве юстиции РФ общественная организация — Российское общество скорой медицинской помощи (председатель — проф. А.Л. Мирошниченко).

РОСМП осуществляет разностороннюю научно-практическую, педагогическую и издательскую деятельность. По инициативе общества проводятся научные исследования в области организации, диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе и в стационаре больницы

Разрабатываются и внедряются в практику новые методы организации СМП, рекомендации по оказанию СМП. Подготовлен ряд методических пособий и руководств по оказанию СМП. Предложения общества используются Комитетом Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии, Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.

Проводятся научно-практические конференции, циклы и семинары по обучению специалистов службы СМП, а также работников других служб (МЧС, милиция, пожарная охрана и др.).

Апробируется новая медицинская техника, предназначенная для СМП.

Издаётся журнал «Скорая медицинская помощь».

В подготовке настоящего издания в качестве авторов, составителей, научных редакторов и рецензентов принимали участие представители обоих профессиональных обществ скорой медицинской помощи, Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) и Института скорой помощим им. И.И. Джанелизде (г. Санкт-Петербург), сотрудники других ведущих научных и практических учреждений страны.

Общим стремлением всех участников издания явилось предоставление профессионалам СМП качественной медицинской информации, надёжного практического руководства, а в конечном итоге — повышение качества скорой медицинской помощи всем, кто в ней нуждается, на всём пространстве РФ.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация

Статья «Сердечно-лёгочная реанимация у детей» находится в разделе «Неотложные состояния в педиатрии», статья «Внезапная сердечная смерть» — в разделе «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

¦ Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

¦ Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромеханическая диссоциация.

¦ Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.

¦ Отсутствие пульса на сонных артериях.

¦ Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

¦ Изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):

¦ восстановление проходимости дыхательных путей;

¦ ИВЛ и оксигенация;

¦ непрямой массаж сердца.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ¦ 14

Остановка дыхания и кровообращения

Интубация трахеи, продолжение ИВЛ

Пульса на сонной артерии нет

Прямая ларингоскопия и попытка

удалить обтурирующее тело. При отсутствии этой возможности — использование приёма Хаймлиха (ритмичные надавливания на область) живота под диафрагму)

Непрямой массаж сердца. Уточнение причины остановки кровообращения на ЭКГ

Отсутствие спонтанного дыхания

Восстановление спонтанного дыхания

Рис. 2-1. Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации.

Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:

¦ электрокардиография и дефибрилляция;

¦ обеспечение венозного доступа и введение ЛС;

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот (рис. 2-2). В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приёма Сафара.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ¦ 14

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют приём Хай-млиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки (рис. 2-3).

Прием Хаймлиха стоя

Рис. 2-3. Техника выполнения приёма Хаймлиха.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений (рис. 2-4, 2-5).

¦ Устройство «ключ жизни».

¦ Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).

Рис. 2-4. Приспособления для проведения искусственной вентиляции лёгких.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ¦ 15

Применение назофарингеальной трубки

Применение орофарингеальной трубки

ПрименениеS-образной трубки

Рис. 2-5. Применение дополнительных приспособлений для проведения искусственной вентиляции лёгких.

Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.

Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащённой кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воз-душной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1—2 с. Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМП обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения в течение 20—30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0,5—1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5—6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10 с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий. Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60—70 мм рт.ст. изменение цвета кожных покровов.

На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ¦ 15

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечная смерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации. Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия, а это не желательно делать больше, чем на 5—10 с. Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстне-щитовидную мембрану.

Лекарственные средства, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации.

¦ Эпинефрин 1 мг в/в струйно или эндотрахеально в дозе 2 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения. Введение препарата можно повторять с интервалом 5 мин, хотя введение доз, превышающих 5 мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда, способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий. Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.

¦ Атропин 1 мг (1 мл 0,1% р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2—2,5 раза). Введение атропина показано при брадисистолии и асистолии. Введение можно повторить через 5 мин, но суммарная доза должна составлять не более 3 мг за время реанимации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Неоправданное затягивание начала реанимационных мероприятий.

¦ Проведение сердечно-лёгочной реанимации на мягкой, пружинящей поверхности.

¦ Нарушение алгоритма ABCD.

Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

¦ Неэффективные вентиляция лёгких и массаж сердца.

¦ Нарушение правил личной безопасности.

Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30 мин.

Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.

Глава 3 Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ИБС.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда: увеличение размеров сердца, наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном миокарде и проводящей системе, повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry либо вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцил-ляций в миокарде.

В развитии фибрилляции желудочков выделяет четыре стадии (C. Wiggers, 1946):

¦ стадию трепетания желудочков (во время ЭКГ регистрируют высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды);

¦ судорожную стадию (высокие нерегулярные волны разной амплитуды

¦ стадию мерцания желудочков (низкие хаотичные волны разной амплитуды на ЭКГ);

¦ атоническую стадию (очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию) (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Стадии развития фибрилляции желудочков: а — судорожная стадия, б — стадия мерцания желудочков, в — атоническая стадия.

Классификация C. Wiggers имеет большое практическое значение.

¦ Со всеми приведенными в ней стадиями врач скорой медицинской помощи реально сталкивается в своей работе.

¦ Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков и немедленно (не теряя времени на регистрацию ЭКГ в других отведениях) наносить электрический разряд.

¦ Крупноволновая фибрилляция развивается раньше, а мелковолновая — позже. Результаты же сердечно-легочной реанимации зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции.

МКБ-10: • I 46.1 внезапная сердечная смерть.

Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны:

¦ потеря сознания через 15—20 с от её начала;

¦ характерные судороги через 40—50 с (однократное тоническое сокращение скелетных мышц);

¦ расширение зрачков в это же время;

¦ урежение дыхания и прекращение его на 2-й мин клинической смерти. Для диагностики внезапной кардиальной смерти достаточно наличия

только двух клинических признаков:

¦ отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику можно проводить исключительно в процессе выполнения реанимационных мероприятий. Внезапную смерть следует дифференцировть с:

¦ электромеханической диссоциацией при разрыве и тампонаде сердца или ТЭЛА.

Провести экстренную дифференциальную диагностику несложно при немедленной регистрации ЭКГ, ориентировочно — по началу клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

¦ Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Нарушение кровообращения развивается постепенно, поэтому симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, далее — тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При своевременно начатом закрытом массаже сердца (или ритмичном поколачивании по грудине — «кулачный ритм») улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавли

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ¦ 17

ваться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение некоторого периода после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

¦ Молниеносная форма массивной ТЭЛА. Клиническая смерть наступает внезапно, обычно в момент физического напряжения или натуживания, нередко она дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом кожи верхней половины тела. Реакция на реанимационные мероприятия нечеткая, для получения положительного результата обычно необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию достаточно продолжительное время.

¦ Тампонада сердца. Развивается после тяжёлого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют, дыхание сохраняется в течение 1—3 мин и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует. При выполнении реанимационных мероприятий у больных даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта; в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. Важно понимать, что счёт времени в этом случае идёт на секунды.

Реанимационные мероприятия всегда следует начинать непосредственно на месте возникновения клинической смерти и нельзя прерывать ни по каким причинам.

¦ При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине (иногда обрывает фибрилляцию желудочков).

¦ Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ (см. статью «Первичная сердечно-лёгочная реанимация»).

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы

руководство по скорой медицинской помощи национальное руководство

Описание

Багненко Ф

Видео

Другие статьи

Руководство по скорой медицинской помощи национальное руководство

Кемеровская областная научная медицинская библиотека - Скорая медицинская помощь: национальное руководство

Книга: Багненко Ф

Скорая медицинская помощь 2015 Национальное руководство

Руководство по скорой медицинской помощи

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы

руководство по скорой медицинской помощи национальное руководство

Описание

Багненко Ф

Видео

Похожие файлы

Другие статьи

Руководство по скорой медицинской помощи национальное руководство

Кемеровская областная научная медицинская библиотека - Скорая медицинская помощь: национальное руководство

Книга: Багненко Ф

Скорая медицинская помощь 2015 Национальное руководство

Руководство по скорой медицинской помощи